AG九游会近日，《名校博士自述：我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的》、《患者家属建模查出芜湖二院超收医疗费，安徽医保局：十个举报问题基本属实》两篇报道，在社会上引发广泛关注。

　　据芜湖市医保局通报内容，杨某某于2022年3月19日至7月12日因自发性脑出血、慢性肾衰竭（尿毒症期）、高血压病3级（极高危）等疾病收入芜湖市第二人民医院重症医学科住院治疗。

　　患者家属怀疑医疗费用偏高，且由于患者住院期间家属已经发现违规线索，因此决定对患者住院费用好好核实一番。

　　据报道，该家属（患者子女）是一名科研工作者，法学博士，同时也接受过一点经济学训练。通过2个多月的时间，家属对住院资料的统计模型进行分析，结果发现，医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。

　　比如涉嫌虚构血透检测时间、涉嫌虚构患者接受运动疗法、涉嫌虚构肠内营养灌注次数等等。

　　后经省市联合检查组核查，发现该家属所举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实——经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

　　对此，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

　　今年11月，一位患者家属向经济观察网提供了一份特殊的医保监管告知书。告知书显示：安徽省及芜湖市医保部门向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。

　　11月28日，芜湖市医保局、芜湖市第二人民医院相关工作人员向经济观察网确认了上述信息。目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。

　　12月3日，芜湖市医保局发布《关于芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题的情况通报》，通报中称，芜湖市委市政府高度重视，成立了由市政府分管负责人任组长的联合调查组。目前，芜湖市第二人民医院已对涉事的护士长作记过处分并停职检查，对负有管理责任的重症医学科主任警告处分，对负有监管责任的院医保办主任警告处分和调整职务。市联合调查组正在对举报中涉及的事项进一步调查核实，对于所有查实的问题，将依法依规严肃处理。

　　医院“骗保”近年来尽管是个老生常谈的话题，但此事的发生依然达到了令人咋舌的程度。

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　2019年以来，国家医保局累计发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元，仅2022年就破获案件2682起，追缴医保基金10.7亿。

　　许多医疗机构把医护人员所在科室的经济收入与他们的工资收入相联系。由于医疗具有较高的专业性，和信息不对称性，医疗需求方只能被动地接受医疗服务提供方开具的医疗收费项目AG九游会，部分医护人员为了经济效益，过度夸大参保患者的医疗需求，提高医疗费用，骗取医疗保险基金。

　　其次，当前对医疗机构骗保行为的处罚出现这么一个现状，就是“违规多摘牌少，违规成本低”，由于没有严格实行资格准入和退出制度，特别是公立医院，几乎不会被摘牌，因为他们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，违规成本低，不能促使医疗机构规范其行为。

　　好比上文中的案例，在患者不知情的情况下，多收医疗费用近22万元，这不仅是损害了患者的权益，更是侵害了老百姓的“救命钱”。这种行为，严重危害了医保基金安全，还会损害公众对于医保体系的信心，违背公序良俗。

　　另外，如果不是这位名校博士具备纠错能力，且肯花大量时间和精力斡旋的情况下，此次医院骗保问题怕是不易被发现。而不被发现的背后，又有多少患者利益受损？多少医保基金被违规套取？

　　而从实际情况出发，在我国千千万万的患者与家属之中，又有多少人具备纠查错误的能力？又有多少人在发现问题后有那么多的时间和精力去配合调查？

　　面对医院的“骗保”行为，医保也联合了相关部门从政策制度、大数据监督一起来打击骗保——

　　2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，以加强医保基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益为原则，拉开了医保基金全面依法监管的序幕。

　　2023年4月28日，国家医保局网站发布《国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

　　2023年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，让医保部门对定点医药机构、医保经办机构等对象开展不预先告知的现场监督检查——飞行检查提供了规范指引。

　　2023年10月8日，国家医保局下发文件，就《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见。《征求意见稿》提出，将对医保医师实行积分制管理。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，终止或终止医师支付资格和医保费用结算。

　　不过在此过程中，网友认为应该使用“雷霆手段”才能更好的遏制这种乱象。就如上文中芜湖市第二人民医院对于医护的处罚，网友质疑“轻了”。

　　但其实，医保类违法违规事件仅有极少数量的机构或个人最终被追究了刑事责任。据国家医疗保障局2023年发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》显示，2022年，全国医保系统共处理违法违规机构39.8万家，其中移交司法机关657家；全国共处理参保人员39253人，其中移交司法机关2025人。

　　对此，知名医疗律师邵颖芳认为：刑法具有谦抑性，只有当其他司法手段不足以抑制某种违法行为并保护社会法益的情况下，刑法才作为最后的惩罚手段。医院本是救死扶伤，治病救人的场所，每当大灾大难来临时，冲在最前线的永远是那些“白衣天使”，对于纳入医保定点服务的医疗机构如果存在不合规的行为，通过行政手段可以实现对医院进行惩罚教育的目的，完全没有必要以刑事责任去追责。

　　不过在纷繁复杂之下，医保监管注定是道阻且长的，我们需要不断加大对医疗卫生资源的投入，落实好对医院的补偿机制，加强监管，加大处罚力度，健全相关法律法规，这样的话，医疗骗保现象才有可能逐渐减少以至杜绝。

　　医脉通综合自芜湖市医保局、国家医保局、澎湃新闻、经济师、看医界、经济观察网等内容

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